Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравно осигурителна каса, чрез юриск.Тодоров против Решение № 21585/23.06.2025 г., постановено по адм. дело № 4406/2025 г. по описа на Административен съд – София град. Наведени са оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон и необоснованост – касационно основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли решението да бъде отменено.
Ответникът „Амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ "Лечебницата" - д-р Делиганева“ ЕООД чрез адв.Фурнаджиева изразява становище за неоснователност на касационната жалба.Претендира разноски.
Представителят на Върховна касационна прокуратура е дал мотивирано заключение за частична основателност на касационната жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, тя е неоснователна.
От фактическа страна е установено, че със заповед № РД-25-124/20.02.2025 г. на управителя на НЗОК била наредена проверка на дейността на жалбоподателя, включваща контрол по изпълнението на договори за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от лечебното заведение. Резултатите от провeрката са отразени в представения протокол № РД-25-124-1/28.02.2025 г. В т.І.4 и І.5 от този протокол са отразени общо пет случая на здравноосигурени лица (ЗОЛ) със заболяване с код по МКБ G40.6, за които липсва снет и описан общ клиничен статус, в неизпълнение на изискването на Приложение № 13 към Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД). В т.І.6 от протокола са отразени констатации за общо 15 ЗОЛ, за които в амбулаторен лист от преглед липсва подпис на ЗОЛ, негов родител, настойник/ приемен родител.
Като възприел изцяло тази констатации, издателят на оспорения акт приел, че те обективират нарушения, както следва. Съгласно Приложение № 13 към НРД, за заболяването с код по МКБ G40.6, се изисква от диспансеризиращия лекар при всеки преглед извършване на определен обем от дейности, включващи снет и описан общ клиничен и неврологичен статус. Последният липсва в представените амбулаторни листове от преглед на всяко от петте ЗОЛ с това заболяване. С оглед на изложеното, лечебното заведение в качеството си на изпълнител на медицинска помощ, сключило договор с НЗОК, във всеки от тези пет случая не е спазило изискванията на Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, Наредба № 8/03.11.2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Приложение № 13 към НРД. Констатираното е нарушение на изискванията на чл. 165, ал. 1 от НРД.
За всеки от установените 15 случая на амбулаторни листове (АЛ) от преглед на ЗОЛ, в които липсва подпис на последното, съответно – негов родител или настойник, издателят на оспорения акт приел, че АЛ не е оформен съгласно изискванията, реквизитите и стандарта посочени в Приложение № 26 към НРД, а именно, липсва подпис на ЗОЛ (родител, настойник/ приемен родител) в полето “Информиран съм за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати. Декларирам, че към момента на преглед не съм хоспитализиран“. Посочва се в мотивите на процесната заповед, че съгласно чл. 217 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на медицинска помощ, включва първични медицински и финансови документи съгласно Приложение № 2б и глава десета от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Съгласно чл. 218, ал. 2, т. I, б. „Б“, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., амбулаторен лист се издава от лекаря от лечебното заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ, като в изречение второ от разпоредбата е посочено, че екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря специалист и ЗОЛ. се води по ред, определен от лечебното заведение, и към него се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на лекаря. В „Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от ОПЛ или лекар специалист” от Приложение № 2б към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е предвидено, че амбулаторен лист се попълва от общопрактикуващия лекар и специалиста от извънболничната медицинска помощ при посещение на лицето потърсило лекарска помощ. В т. 11 от същото е предвидено, че пациентът удостоверява с подписа си информираност за извършените му медицински дейности, назначени изследвания и терапия, както и, че към момента на прегледа не е хоспитализиран. Съгласно чл. 219, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в Приложение № 2б към НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. При установената липса на подпис издателят на оспорения акт приел, че лечебното заведение не е спазило установените изисквания за работа с медицинска документация. Посочва се в тази връзка в мотивите на заповедта, че съгласно §9 от Преходните и заключителни разпоредби (ПЗР) на НРД, констатираното е нарушение на изискванията на чл. 217, чл. 218, ал. 2, т. I, б. Б, т. 1 и чл. 219, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности и Приложение № 2б към него и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.
За всяко от така установените нарушения с процесната заповед административният орган постановил санкция в размер на по 150лв., съответно – за първите пет на основание чл.455, ал.1 от НРД и на основание чл.416, ал.1 от НРД за 2020 – 2022г. – за останалите 15. За определяне на размера на санкциите в максималния допустим такъв са изложени мотиви, че лекарят специалист провежда диспансерни прегледи, съгласно Наредба № 9/10.12.2019 г, за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, Наредба № 8/03.11.2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Приложение № 13 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар специалист", когато заболяването подлежи на диспансеризация от лекар специалист.
За да отмени оспорената пред него Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-125/02.04.2025г. в първите й пет пункта досежно нарушенията по чл.455 ал.1 НРД МД 2023-2025г съставът на АССГ е приел, че констатацията за „липса на снет и описан общ клиничен статус“ не се подкрепя от писмените доказателства, които в случая са амбулаторните листове, приложени в преписката.
От друга страна ,за да намали останалите 15 броя наложени имуществени санкции от по 150 лв на минималния размер от 50 лв, съставът на АССГ е приел, че тези нарушения не са от естество и тежест, годни да обосноват прилагането на санкция в максимален размер. Видно от протокол № РД-25-124-1/28.02.2025 г., дейността на лечебното заведение е със значителен обем, като за голяма част от тази дейност не са констатирани нарушения. Нищо в обстоятелствата по делото не разкрива основание да се приеме, че изпълнителят не осигурява на ЗОЛ медицинска помощ, както е договорена и изискуема, нито, че са възникнали предпоставки за затрудняване доказването в хипотетично възможни спорове.
Според настоящият състав на Върховния административен съд, решението на АС-София град не страда от посочените в касационната жалба пороци по смисъла на чл.209 т.3 от АПК.
Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че административният орган неправилно е приложил чл. 455 ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г. Неоспорените доказателства по преписката -амбулаторни листове относно първите пет случая, описани в т.1-5 от заповедта за налагане на санкция, установяват по несъмнен начин, че същите са съставени по образец и съдържат детайлно описание на анамнезата, обективното състояние, изследванията и терапията на всяко от петте ЗОЛ. При липсата на легално понятие за "общ клиничен статус" административният орган е бил задължен да посочи, кои конкретни обстоятелства от този статус/които са отразени в амбулаторните листове, изготвени по образец именно от органа/ намира, че не са били отразени в тя. Такива не са посочени както в заповедта, така и в протокол № РД-25-124-1/28.02.2025 г,а се сочат едва в касационната жалба. Ето защо и правилен е извода на първоинстанционния съд, че констатацията за „липса на снет и описан общ клиничен статус“ не се подкрепя от писмените доказателства, приложени по преписката. Правилно в тази й част е прието от състава на АССГ, че оспорената заповед е в противоречие с материално правните разпоредби, поради което и обосновано е отменена.
Досежно изменените санкции по чл.416 ал.1 НРД 2023-2025г:Действително приложените в преписката амбулаторни листове не съдържат подпис на ЗОЛ, съответно – родител или настойник, изискуеми по изложените от административния орган съображения. От друга страна правилни са изводите на АССГ ,че тези нарушения не са от естество и тежест, годни да обосноват прилагането на санкция в максимален размер, независимо от установения им брой. Приетият като доказателство по делото протокол № РД-25-124-1/28.02.2025 г. удостоверява, че дейността на лечебното заведение е със значителен обем, като за голяма част от тази дейност не са констатирани нарушения. При доказателствена тежест на органа да обоснове защо приема, че за тези нарушения на документирането на медицинската дейност следва да се наложи максималния размер на имуществена санкция същият не е ангажирал такива в подкрепа на своята теза. Няма констатирани оплаквания досежно качеството на медицинската дейност, нито пък са възникнали реални спорове между здравно осигурените лица и лечебното заведение, които да се препятстват чрез евентуално некоректно попълнена документация. Ето защо и правилно е прието от състава на първоинстанционния съд, че липсата на подпис в изброените в заповедта 15 броя амбулаторни листове не обуславя по голяма административна тежест от налагането на минималното предвидено в чл.416 ал.1 НРД 2023-2025г наказание от по 50 лв за всяко нарушение.
Това обуславя и извода, че Административен съд – София град е постановил правилно решение, което следва да се остави в сила.
С оглед изхода на спора и при своевременно поискани разноски,такива се дължат на ответника по касация от юридическото лице,към структурата на което се числи касатора/ §1 т.6 ДР на АПК/,които се констатираха в размер на 700 лв,превалутирани съгласно Закона за въвеждане на еврото в Република България- 357,90 евро.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 21585/23.06.2025 г., постановено по адм. дело № 4406/2025 г. по описа на Административен съд – София град.
ОСЪЖДА Националната здраво осигурителна каса да заплати на „Амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ "Лечебницата" - д-р Делиганева“ ЕООД чрез адв.Фурнаджиева сумата от 357,90 евро разноски в производството.
Решението е окончателно.