Производството е по чл.208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на Управител на НЗОК срещу Решение № 15065 от 02.05.2025 г., постановено по адм. дело № 12188/2024 г. по описа на Административен съд – София-град, с което се отменя Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-452/04.11.2024 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта за претендираната за възстановяване сума над 2 617,01 лева до пълния посочен в поканата размер от 10 163,62 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Прави се искане за отмяната му. Претендира разноски.

Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Света София“ ЕООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Счита атакуваното решение в обжалваната му част за правилно.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение и настоява за оставянето му в сила.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.

Разгледана по същество и за основателна.

За да отмени издадената от касационния жалбоподател Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми от бюджета на НЗОК, а именно за сумата над 2 617,01 лева, е приел, че при разглежданите четири от общо пет истории на заболяването(ИЗ) окончателната основна диагноза е поставена правилно, макар и не във всички случаи да е отчетена по правилната клинична пътека.

Настоящият състав на касационната инстанция намира тези изводи за неправилни, като съдебното решение е необосновано, довело и до неправилно приложение на материалния закон.

Не е спорно между страните, че между МБАЛ „Света София“ ЕООД и НЗОК е сключен договор № 22-2441/27.10.2023г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки.

При извършена, въз основа на Заповед №РД-25-514 от 01.08.2024г. на касатора, от длъжностни лица служители на НЗОК извънпланова, тематична проверка на лечебното заведение със задача контрол по изпълнение на договора, проверени общо 146 истории на заболяването /ИЗ/. В съставения Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-514-2/16.08.2024г. е било отразено, че са поставени некоректно окончателни основни диагнози по следните ИЗ: № 15385/2024 г., № 17076/2024 г., № 17150/2024 г., № 13634/2024 г. и № 15611/2024 г., като първите три случая по клинична пътека /КП/ № 073.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума при лица над 18 годишна възраст“, а четвъртият и петият случай – по КП № 074.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“.

По ИЗ № 15385/2024 г. е посочено, че дейността е отчетена по КП № 073.1 с основна диагноза „Черен дроб“ с МКБ код D13.4 и придружаващи заболявания „Други гастрити“ с МКБ код К 29.6. От заглавната страница на тази ИЗ е установено, че пациентката е приета с основна диагноза „Други уточнени инфекциозни гастроентерити и колити“, МКБ код К 52.8 по КП № 071.1. В анамнезата е отбелязано, че пациентката е с оплакване от силна слабост, отпадналост, безсилие, лесна уморяемост, гадене, позиви за повръщане, безапетитие, фебрилитет, желязо-дефицитна анемия, данни за хроничен бронхит, фибрози и бронхиектазии. Проведените по време на хоспитализацията видеогастроскопия и видеоколоноскопия потвърждават като основна първоначално поставената диагноза „гастрити и ентероколити“ и сочат към основно заболяване, проявено от страна на гастро-интестиналния тракт, което е включено в обхвата на други КП, различни от отчетената. Поради това е прието, че не са изпълнени изискванията на чл.321, т.6 от НРД МД 2023-2025г. по отношение на поставяне на коректна окончателна основна диагноза, която да определя отчитане на ИЗ по съответната КП и заплатената стойност следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

По ИЗ № 17076/2024 г. е посочено, че дейността е отчетена по КП № 073.1 с основна диагноза „Черен дроб“ с МКБ код D13.4 и придружаващи заболявания „Хроничен атрофичен и ерозивен гастрит“ с МКБ код К 29.6 „Дивертикули на дебелото черво“. Пациентката е хоспитализирана с основна диагноза „Хроничен атрофичен гастрит“ с МКБ код С 29.4 по КП № 068.1. Проведените изследвания в хода на хоспитализацията, заедно с клиничните и анамнестични данни сочат към основно заболяване, проявено от страна на гастро-интестиналния тракт, което е включено в обхвата на други КП, различни от отчетената. Поради това е прието, че не са изпълнени изискванията на чл.321, т.6 НРД МД 2023-2025г. по отношение на поставяне на коректна окончателна диагноза, която да определя отчитане на ИЗ по съответната КП и заплатената стойност следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

По ИЗ № 17150, отчетено като амбулаторна процедура /АПр/ № 99 „Предсрочно изпълнение на КП“ по КП № 073.1, с основна диагноза „Мастна дегенерация на черния дроб“ с МКБ код К 76.0 е установено, че пациентката е приета с основна диагноза „Други уточнени инфекциозни гастроентерити и колити“, МКБ код К 52.8 по КП № 071.1. От анамнестичните и клинични данни, клинико-лабораторни показатели и проведените изследвания „видеогастроскопия“ и „видеоколоноскопия“ е прието, че потвърждават първоначалната основна диагноза, касае се за заболяване, проявено от страна на гастро-интестиналния тракт, което е включено в обхвата на други КП, различни от отчетената. Поради това е прието, че не са изпълнени изискванията на чл.321, т.6 НРД МД 2023-2025г. по отношение на поставяне на коректна окончателна диагноза, която да определя отчитане на ИЗ по съответната КП и заплатената стойност следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

По ИЗ № 13634/2024 г., отчетено по КП № 074.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, е установено, че некоректно е поставена окончателната основна диагноза „Запушване на дуктус холедохус“ МКБ код К 83.1 и придружаващи заболявания „Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации, Цекум“ с МКБ код С 16.8, С 18.0. От проведените изследвания, клинични и анамнестични данни се потвърждава първоначално поставената диагноза „Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации, Карцином на Цекум“ с МКБ код С 16.8, С 18.0. Посочените заболявания обаче попадат в обхвата на други клинични пътеки. С това е прието, че не са изпълнени изискванията на чл.321, т.6 НРД МД 2023-2025г. по отношение на поставяне на коректна окончателна диагноза, която да определя отчитане на ИЗ по съответната КП и заплатената стойност следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

По ИЗ № 15611/2024 г., отчетено по КП № 074.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ е установено, че некоректно е поставена окончателната основна диагноза „Черен дроб“ с МКБ код D13.4 и придружаващи заболявания „Полипи на колона, ендоскопска полипектомия, дивертикулоза“. Пациентката е хоспитализирана с основна диагноза „Други уточнени инфекциозни гастроентерити и колити“, МКБ код К 52.8 по КП 071.1. Проведените изследвания в хода на хоспитализацията и анамнестичните и клинични данни потвърждават първоначално поставената основна диагноза „заболявания на тънкото и дебелото черво“, които диагнози са заболявания, проявени от страна на гастроинтестиналния тракт, включени в обхвата на други клинични пътеки, което съставлява неизпълнение на изискванията на чл.321, т.6 НРД МД 2023-2025г. по отношение на поставяне на коректна окончателна диагноза, която да определя отчитане на ИЗ по съответната КП и заплатената стойност следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

С оглед на това и в резултат на проверката е издадена процесната покана за възстановяване на сумите от по 2 617,01 лева по ИЗ № 15385/2024 г. и ИЗ № 17076/2024 г., сумата от 2 093,60 лева по ИЗ №17150 и сумите от по 1418 лева по ИЗ № 13634/2024 и ИЗ № 15611/2024 г..

Лечебното заведение се е възползвало от правото си на писмено възражение /изх.№ 338/30.08.2024г./, в което е оспорило всички констатации на проверяващите.

При идентичност на фактическите установявания и мотивите за наличие на нарушение е издаден оспореният административен акт, връчен на лечебното заведение на 26.11.2024г. чрез ССЕВ.

За да разреши поставените с писмената покана въпроси по отделните случаи, касаещи въпроси по медицинските критерии за определяне на окончателната основна диагноза, първостепенният съд правилно е допуснал медицинска експертиза, като е приел заключението на вещото лице д-р Т. Мороховец. От него съдът е извел, че първоначално поставените основни диагнози /тези, с които пациентите са хоспитализирани/ са правилни, тъй като всяко направление за хоспитализация е издадено от специалист-гастроентеролог, който и за да насочи съответния пациент за хоспитализация задължително е извършил клиничен преглед в амбулаторни условия и абдоминална ехография и е поставил работна(първоначална) диагноза, която е следвало диагностично да се уточни в процеса на лечение.

Експертът е посочил, че голямо значение при поставянето на диагноза има правилно снета анамнеза, клиничен преглед и ехография в амбулаторни условия. Понякога само тази информация не е достатъчна, поради което специалистът насочва пациента за диагностично доуточняване по съответната клинична пътека, в зависимост от съмненията, които се породили по време на прегледа в амбулаторните условия. След допълнителни изследвания се поставя и окончателна основна диагноза.

В заключение вещото лице приема, че ИЗ 15385/2024 г. би трябвало да бъде отчетено като КП 74.1, по правилата на добрата медицинска практика. ИЗ № 17150/2024 г. би трябвало да се отчете като КП 71.1 или КП 74.1, по правилата на добрата медицинска практика. ИЗ № 17076/2024 г. е отчетено като КП 73.1, по правилата на добрата медицинска практика, правилно са извършени допълнителни процедури със забележка, че това е ако при първоначалния преглед в амбулаторни условия същият гастроентеролог е описал същите съмнения при абдоминална ехография. Ако обаче е имало съмнения за неясно огнище още в амбулатория би трябвало пациентът да се хоспитализира по КП 73.1, а не по КП 68.1. Ако не е имало съмнение в амбулаторни условия за неясно огнище в черния дроб, а описани категорично две кисти в черния дроб, тогава не се е налагало провеждане на контрастно усилена ехография, тъй като кистата е вроден дефект, разширено жлъчно каналче, което не вреди на здравето на пациента и не налага лечение. В такъв случай би трябвало да се отчете като КП 68.1 или КП 69.1. ИЗ № 13634/2024 г. е отчетено като КП 74.1 и правилно са извършени всички отчетени процедури и поставена окончателна диагноза. ИЗ № 15611/2024 г. е отчетено като КП 74.1 и правилно са извършени всички отчетени процедури и поставена окончателна диагноза.

В съдебно заседание пояснява, че окончателната диагноза по първото ИЗ е правилна, но е следвало да се отчете по друга клинична пътека. По второто ИЗ счита, че окончателната диагноза не е правилна, защото пациентът постъпва с долно диспептични оплаквания и кървене от правото черво. В този случай правилно е направена колоноскопия и гастроскопия. Диагнозата „Черен дроб“ МКБ D13.4 обаче не е налице. По отношение на третото ИЗ, започнало по клинична пътека и довършено като амбулаторна процедура приема, че е отчетено правилно и окончателната диагноза съответства на действителната. По отношение на четвъртото и петото ИЗ приема, че са отчетени правилно и окончателната диагноза съответства на установеното въз основа на извършеното изследване.

Спорно по делото е дали в хода на лечението за описаните подробно по-горе ИЗ-та на ЗОЛ точно е определена поставената окончателна диагноза и включена ли е тя в обхвата на съответната отчетена КП, заплатена от НЗОК в полза на лечебното заведение, респ. дали същата подлежи на възстановяване, като получена без правно основание.

Настоящият състав на касационната инстанция по така очертания правен спор на първо място намира, че административният съдия не е обсъдил в пълнота релевантната за казуса позитивно-правна уредба. Съдът се е позовал на разпоредбата на чл.321, т.6 от НРД за МД 2023-2025г., като е обусловил извода, че според посочената новела клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения като под т.6 е посочено „поставяне на окончателна диагноза“, т.е. процесното нарушение, обусловило издаването на оспорения акт е „некоректно поставена окончателна основна диагноза“. Като е приел, че във всички посочени случаи окончателната основна диагноза е поставена правилно е обусловил извод за неправилно приложение на материалния закон, поради отсъствие на твърдяното нарушение, с изключение на случая по ИЗ № 17076/2024 г.

Сочената по-горе норма на чл.321, т.6 от приложимия НРД за МД за 2023-2025 г. изисква като задължителен реквизит за изпълнение от лечебните заведения на клиничните пътеки поставяне на окончателна диагноза. Направената в административния акт привръзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025 г. определя, че НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнени условия за завършена КП.

Изложеното обосновава извода на този състав на касационната инстанция, че първостепенният съд не е обосновал тезата си спрямо приложимата правна уредба, която и не е анализирана.

При така установеното, съдът намира, че за да се установи дали посочените случаи правилно са подведени под конкретната материалноправна норма, следва да се даде отговор на въпросите конкретно и точно ли въз основа на проведените по време на хоспитализацията диагностични и други процедури е поставена окончателна диагноза на всеки един от пациентите; тази окончателна диагноза попада ли в обхвата на клиничната пътека, по която е отчетен всеки един случай към НЗОК; ако отчетената окончателна диагноза не попада в обхвата на клиничната пътека, по която е отчетен, коя би следвало да бъде отчетената правилна клинична пътека. Макар от назначената СМЕ да става ясно, че поставената окончателна диагноза по всички случаи, с изключение на случая по ИЗ № 17076/2024 г. е правилно определена, не е даден отговор на въпроса дали определените окончателни диагнози се включват в обхвата на отчетените клинични пътеки диагнози по МКБ-10, съгласно медицинското заключение за конкретното заболяване на пациента, което е доказано по време на лечението чрез интервенциите и изследванията.

В тази връзка следва също да се съобрази, както отбелязва и вещото лице в заключението си, че към материалите по делото по всички без едно ИЗ не са представени амбулаторни листи, придружаващи талона за хоспитализация.

Или обжалваното съдебно решение се явява неправилно, тъй като от една страна не е установено действителното положение по спорните истории на заболяването и в него не е извършено отнасяне към приложимата материалноправна уредба за случая, а освен това липсва обоснованост на изводите на съда, вкл. и с оглед направените от касатора конкретни възражения за абсолютно несъвпадение между диагностично-лечебният алгоритъм, съдържащ се в клиничната пътека и поставената окончателна основна диагноза. Ако се установи несъответствие между приетата за окончателна диагноза и приложимата спрямо нея клинична пътека, която не съвпада с клиничната пътека, по която е отчетен всеки един от пациентите към НЗОК (без оглед на причините, довели до него и от положителния резултат от конкретно проведеното лечение), то би било налице нарушение на съответното изпълнение на медицинските дейности по съответната пътека, изразяващо се в поставянето на несъответна диагноза.

Тези недостатъци се преценят за съществени, като те не могат да бъдат отстранени в производството пред касационната инстанция, която не е и съд по фактите.

Консеквентно, това обосновава и отмяната на съдебното решение, като на основание чл.222 ал.2, т.1 АПК делото следва да се върне за разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, който следва разгледа отново жалбата на здравното заведение, като при необходимост се допусне и допълнителна задача към вещото лице, след събиране на липсващите болнични медицински документи.

По разноските.

На основание чл.226 ал.3 АПК за понесените досега разноски произнасяне дължи първоинстанционният съд при новото разглеждане на делото.

По изложените съображения и на основание чл.221 ал.1 във вр. с чл.222 ал.2, т.1 и т.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение

ОТМЕНЯ Решение № 15065 от 02.05.2025 г., постановено по адм. дело № 12188/2024 г. по описа на Административен съд – София-град.

ВРЪЩА делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд – София-град, съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени с мотивите на това съдебно решение.

Решението е окончателно.