Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на МБАЛ „ Д-р Тота Венкова“ АД със седалище и адрес гр.Габрово против Решение № 1022/25.07.2025 г. на Административен съд Габрово, постановено по адм. дело №35/2025 година , с което е била отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-28-ППЛЗ-16/23.01.2025 година,издадена от Директора на РЗОК Габрово за сумата от 5113,01лв. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.В с.з не се представлява.
Ответникът – Директор на РЗОК-Габрово в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно.Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:
Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е неоснователна.
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Габрово е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-28-ППЛЗ-16/23.01.2025 година на директора на РЗОК Габрово по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с която „ МБАЛ „Д-р Тота Венкова“ АД по индивидуален договор с НЗОК № 07-0250/18.10.2023 г., е бил задължен да възстанови сумата 5113,01лв за един брой случай на пациента К. Т. по КП № 154 при условията на чл.386 ал. 1 от НРД за медицински дейности 2023-2025г.
С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед № 07/РД-25-625/19.11.2024 г. на директор РЗОК-Габрово, с която по реда на чл. 72 и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на МБАЛ Д-р Тота Венкова АД относно контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична помощ.За резултатите на извършената проверка е съставен протокол № 622/20.11.2024г и протокол за неоснователно получени суми № 181/20.11.2024г. В протокола са описани констатациите при проверката по осемте подробно посочени истории на заболяването на пациенти,които са здравно осигурени лица и в проверяваните ИЗ се установява ,че е налице нарушение по чл.386 ал.1 НРД МД 2023-2025г. От страна на лечебното заведение е постъпило възражение в срока по чл.76а ал.2 ЗЗО.Сформирана е арбитражна комисия, която не е достигнала до взимането на решение поради равен брой гласове. Въз основа на горното директорът на РЗОК Габрово е постановил оспорената в първоинстанционното производство покана № РД-28-ППЛЗ-16/23.01.2025г. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2023 г. – 2025 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка.
С решението си АС-Габрово по адм. дело № 35/2025г е отхвърлил жалбата на лечебното заведение против процесната писмена покана досежно отчетената дейност на лечебното заведение спрямо пациента К. Т., като е приел, въз основа на неоспореното заключение на вещото лице по назначената съдебно медицинска експертиза, че неправилно извършената от лечебното заведение медицинска дейност е отчетена като медицинска процедура по КП № 154 ,вместо по КП № 145,което влияело пряко по отношение на изплащаните суми за определението от НРДМД медицински дейности.
Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение в обжалваната му част за валидно, допустимо и правилно.
Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.
Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отхвърли жалбата против процесната писмена покана в посочената й по горе част.
Според настоящия състава на Върховния административен съд,правилни са изводите на АС-Габрово за наличието на фактическия състав на разпоредбите на чл. 386, ал. 1, от НРД за МД за 2023-2025 г.
Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 год. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, извършено при неспазване на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, като се предполага, че е проведено некачествено лечение с оглед наложилата се в кратък срок повторна хоспитализация по същата КП. Безспорно е, че спрямо пациента Т. е била извършена в периода 15-21.10.2024г медицинска процедура по КП № 154,тъй като пациентът е постъпил по спешност и му е била поставена [заличен текст], която според заключението на експертизата става единствено в условията на оперативна процедура по КП № 154.Когато пациентът отново посещава лечебното заведение десет дни по късно, тъй като [заличен текст] се е измъкнала, то според заключението на вещото лице тази медицинска дейност следва да се осъществи в амбулаторни условия по КП № 145- през кожата. Ето защо и правилни са изводите на първоинстанционния съд, че е налице неправилно документирана медицинска дейност по относимата КП, което влияе пряко на изплащаните суми за определените в НРД МД медицински дейности.
Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална законосъобразност на оспорения административен акт в тази му част. Първоинстанционният съд извършва правилна преценката досежно недоказаност на относимите юридически факти, изложени като мотиви за отмяна на поканата за връщане на неоснователно получени суми.
Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика.
При правилно установени фактически обстоятелства,изводите на състава на АС Габрово за наличието на нарушение на материалния закон се явяват обосновани.
Въз основа на изложеното, Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора, с оглед отхвърляне на касационната жалба ответника по касация има право на своевременно заявените за заплащане разноски за юрисконсултско възнаграждение ,които се установиха в размер на 75,25 евро,което следва да се заплати на юридическото лице,към чиято структура се намира ответника.
Предвид изложеното и на основание чл. 221, ал. 2,предложение първо АПК Върховен административен съд Първи състав на Шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1022/25.07.2025 г. на Административен съд Габрово, постановено по адм. дело №35/2025 година.
ОСЪЖДА МБАЛ“Д-р Тота Велкова“ АД да заплати на Национална здравно осигурителна каса сумата от 75,25 евро разноски за юрисконсултско възнаграждение в производството.
Решението е окончателно.