Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез пълномощника си гл. юрк. Б.Василева, срещу Решение № 1951/04.05.2025 г., постановено по адм. дело № 1401/2024 г. по описа на Административен съд - Пазарджик, с което по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Бургасмед" /"МБАЛ Бургасмед“/ ЕООД, ЕИК 201889501, със седалище и адрес на управление гр.Пещера, е отменена издадената от него Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-13856 от 12.12.2024 г.
Касационният жалбоподател поддържа, че обжалваното решение е неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Счита за неправилен изводът на съда, че при издаване на акта, административният орган е допуснал нарушение на чл. 35 от АПК. След анализ на разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. излага съображения, че след като при проверката и на двете лечебни заведения не са констатирани нарушения на НРД, не се е стигнало до производство по налагане на санкция, а е приложена разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО.
Твърди, че след като констатациите в обжалваната покана не са свързани с извършени нарушения, същата е издадена при спазване процедурата по чл. 76а от ЗЗО и е законосъобразна.
Иска да се отмени обжалваното решение и вместо него се постанови друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера срещу оспорената писмена покана. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции.
Ответникът - „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера, чрез процесуален представител адв. П.Шивачева, с писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и счита първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно.
Иска да се остави в сила обжалваното решение и претендира присъждане на сторените разноски пред касационната инстанция.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-13856 от 12.12.2024 г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера е поканено да възстанови сума в размер на 2242,16 лева, от която 974,16 лева - неоснователно получена сума за ИЗ № 10577 по КП № 41.2 и 1268 лева – неоснователно получена сума за ИЗ 11693 по КП № 145, за неспазване разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г.
От събраните по делото доказателства се установява, че между Националната здравноосигурителна каса и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера е сключен договор № 021372 от 24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК.
Със заповед № РД-25-1385 от 27.08.2024 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 ЗЗО и чл.410, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера, със срок на проверката до 30.09.2024 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно изброени задачи, сред които: проверка за съответствието на отчетената, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. за м.08.2024 г. по Приложение № 1 и № 2 и е определил екип от контрольори.
За резултатите от проверката са съставени Протокол № 1284/30.09.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 1285/30.09.2024 г.
Извършени са проверки и на „УМБАЛ Бургас“АД и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, като резултатите от същите са обективирани в протоколи № 1288 от 01.10.2024 г. и № 1295 от 26.09.2024 г.
При проверката на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД гр.Пещера е констатирано следното: 1. ЗОЛ Б.А. е била хоспитализирана по КП № 41.2, както следва: с ИЗ № 14478 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 16.07.2024 г. до 19.07.2024 г. и с ИЗ № 10577 в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД от 05.08.2024 г. до 08.08.2024 г., за което и в двете лечебни заведения е изпълнен алгоритъма по КП № 41.2 и не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. Прието е, че сумата от 974,16 лв. за ИЗ № 10577 е заплатена неоснователно на второто лечебно заведение на основание чл. 386, ал. 1 НРД.
2. ЗОЛ П.П. е била хоспитализирана по КП № 145, както следва: с ИЗ № 13582 в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД от 26.08.2024 г. до 29.08.2024 г. и с ИЗ № 11693 в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД от 29.08.2024 г. до 31.08.2024 г., за което в лечебното заведение е изпълнен алгоритъма по КП № 145 и не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. Прието е, че сумата от 1268 лв. за ИЗ № 11693 е заплатена неоснователно на второто лечебно заведение на основание чл.386, ал. 1 НРД.
С възражение вх. № 29-02-1555/08.10.2024 г. „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е оспорило резултатите от извършената проверка. Възражението е прието от административния орган за неоснователно и е издадена оспорената писмена покана.
При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е приел, че поканата е издадена от компетентен административен орган, в кръга на неговите правомощия, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма и реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. Посочил е, че проверката е възложена в съответствие с приложимите процесуални правила, за резултатите от проверката е изготвен протокол, връчен на упълномощен представител на лечебното заведение, същото е подало възражение срещу установеното в протокола, като след обсъждането му административният орган е издал обжалваната писмена покана.
Счел е обаче, че писмената поканата е незаконосъобразна, издадена в нарушение на административно производствените правила и при неправилно приложение на материалния закон.
След анализ на разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. и данните във връзка с двете хоспитализации, съдът е приел, че органът в нарушение на чл. 35 АПК не е изяснил дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за 2023-2025 г. при лечението в двете болнични заведения и не е изложил мотиви защо е счел за неоснователно получена сумата от второто хоспитализирало пациентите лечебно заведение, а не от първото такова. В заключение е формирал извода, че неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава незаконосъобразност на издадената писмена покана.
По изложените съображения първоинстанционният съд е отменил същата.
Решение е валидно, допустимо и правилно.
Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Неоснователни са бланкетно наведените в касационната жалба доводи за допуснато нарушение на съдопроизводствените правила от решаващия съд. Според съдебната практика, съществено е това нарушението на съдопроизводствените правила, което ако не беше допуснато, би се стигнало до други фактически и/или правни изводи по делото. В случая правото на участие на страната в процеса не е препятствано, съдът е изяснил релевантните за спора факти, детайлно е разгледал изложените от жалбоподателя твърдения и доводи за пороци на акта и на производството, и е обсъдил относимите и съществени за правилното разрешаване на спора възражения и доказателства. В решението не се установява липса на съществени собствени мотиви или необсъждане на релевантни обстоятелства, които биха довели до посоченото нарушение.
Настоящият състав напълно сподели изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на оспорената писмена покана и на основание чл.221, ал.2, изр. последно АПК препраща към тях.
Правилно решаващият съд е счел, че административният орган, в нарушение на чл. 35 от АПК, не е установил нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което да обоснове извода, че сумата е получена без основание.
Разпоредбата на чл. чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г.предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Анализът на посочената разпоредба налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона и е свързано с наложила се в 30 дневен срок повторна хоспитализация по същата клинична пътека.
При тази хипотеза, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения и да прецени при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.
Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не по произволно избран от административния орган критерий. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.
Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации /както е отразено в протокола за неоснователно получени суми/, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
В случая административният орган не е извършил дължимата проверка и след като при втората хоспитализация не са констатирани нарушения, липсва законово основание за възстановяване на изплатената на лечебното заведение сума по КП.
Несъстоятелно е и възражението за необоснованост на съдебния акт. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд.
Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция.
По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора, своевременно направеното искане на ответника по касация да му бъдат присъдени сторените от него деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция, е основателно.
“МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е заплатило в брой 700 (седемстотин) лева за възнаграждение на упълномощения от дружеството да го представлява пред касационна инстанция адвокат, която сума РЗОК - Бургас следва да бъде осъдена да му заплати.
На основание §. 5, ал.1 от Преходните и заключителни разпоредби на Закона за въвеждане на еврото в Република България във връзка с чл. 24 от същия закон сумата следва да бъде превалутирана по правилата на чл.12 и чл.13 от закона и двойно обозначена в диспозитива на решението.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 1951/04.05.2025 г., постановено по адм. дело № 1401/2024 г. по описа на Административен съд - Пазарджик.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул.“Нешо Чипев“ № 1, направените по делото разноски в размер на 357,90 евро /700 седемстотин) лева/.
Решението е окончателно.