Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от управителя, чрез процесуален представител юрис. Банкатев, против Решение № 4221/08.05.2025 г., постановено по адм. дело № 13/2024 г. по описа на Административен съд – Пловдив, с което НЗОК е осъдена да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД сумата от 844,63 лева, представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП [номер], извършена и отчетена по ИЗ №6078/2022 г., ведно със законната лихва върху сумата от подаване на исковата молба в съда до окончателното ѝ изплащане. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Прави се искане за отмяната на решението и постановяване на друго, с което да се отхвърли предявения иск от болничното заведение. Претендира разноски.

Ответникът – Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „ПЪЛМЕД“ ООД оспорва така депозираната касационна жалба, респ. настоява за оставяне в сила на съдебното решение. Претендира разноски.

Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК.

Разгледана по същество и за основателна.

С обжалваното решение първоинстанционният съд е приел за основателна исковата претенция на болничното заведение срещу НЗОК и е осъдил последната да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД сумата от 844,63 лева, представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП [номер], извършена и отчетена по ИЗ №6078/22г. на ЗОЛ Д. Г. Д., ведно със законната лихва върху сумата от подаване на исковата молба в съда до окончателното ѝ изплащане, както и направените разноски по делото в размер на общо 500 лева.

По делото е безспорно обстоятелството, че между УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД – клон медицинска структура „Здраве“ и НЗОК е сключен Договор № 13/ РД-29-422/16.03.2020 г. на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО, с предмет на договора предоставяне на медицинска помощ на здравноосигурени лица по КП от Приложение №17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., с който се регламентира плащане на медицинска помощ по КП [номер], като стойността на медицинската помощ по КП [номер] през 2022 г. е в размер на 844,63 лева. Не се спори между страните и обстоятелството, че е извършено отчитане от страна на ищеца пред ответника за заплащане на медицинска помощ по ИЗ № 6078 на пациента Д. Д. по КП [номер].

Спорът е сведен до това дали са спазени критериите за дехоспитализация съгласно алгоритъма на КП [номер].

Първоинстанционният съд е приел, че не са доказани изводите на длъжностните лица, касаещи неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП [номер]. Обосновал е този извод съгласно приетото по делото заключение на вещото лице.

В последното се сочи, че макар да е налична противоречива информация, критериите за дехоспитализация са изпълнени, тъй като е осигурен дренаж на урината – независимо дали физиологичен или чрез катетър. Липсвали са значими субективни оплаквания, а болният е бил афебрилен.

Експертът е направил извод, че данните от медицинската документация са противоречиви и инсуфициентни, а освен това липсват доказателства с какво е лекуван пациента след изписването си от „Пълмед“ ООД, клон МС „Здраве“ гр.Пазарджик, което не е изяснено и при дадените от самия него свидетелски показания пред съда. Вещото лице счита, че най-вероятно пациентът е страдал и от [заличен текст], а по време на хоспитализацията не е извършвано лечение за [заличен текст].

Настоящият касационен състав не споделя изводите на първоинстанционния съд.

От приетата за установена фактическа обстановка се констатира, че за установяване на относимите към производството фактически обстоятелства е разпоредена проверка със Заповед № 13/РД-24-388/17.08.2022 г., резултатите от която са обективирани в изготвен доклад вх. № 13/93-00-1827/12.09.2022 г., а в последствие и протокол № 13/РД-24-388-1/20.09.2022 г. Проверяващият екип е констатирал, че ЗОЛ Д. е постъпил със спешен прием в отделение по урология на УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС „Здраве“ гр. Пазарджик, като пациентът е приет с анамнеза за [заличен текст]. Постъпва с данни за [заличен текст]. От проведената анкета с пациента е установено, че последният е изписан от „МБАЛ – Здраве Велинград“ ЕООД на 14.07.2022 г. с катетър, като на 15.07.2022 г. е приет в УМБАЛ „Пълмед“ ООД, клон МС „Здраве“ гр. Пазарджик в отделение по урология от същия лекар-уролог, който го е консултирал във Велинград.

След проведената операция е върнат в болничната стая, вече без катетър. След неуспешен опит да [заличен текст]. На 17.07.2022 г. е изписан от отделението с [заличен текст].

Тези обстоятелства са потвърдени и от показанията на свидетеля в съдебно заседание, където се допълва, че след изписването от болничното заведение и сваляне на [заличен текст] са последвали отново оплаквания, като е потърсил лекар на частна практика, който го е излекувал.

От направена справка в ПИС на НЗОК е установено, че на 12.04.2012 г. след извършен преглед, на пациента е поставена диагноза по МКБ [номер] [заличен текст]. На 11.07.2022 г. е издаден амбулаторен лист от д-р Рашид – общопрактикуващ лекар, с водеща диагноза по МКБ - [номер] [заличен текст].

Съгласно заключението на СМЕ по делото най-вероятно пациентът е имал заболяване [заличен текст], но по време на хоспитализацията не е извършвано лечение за [заличен текст], като експертът е отбелязал, че дори пациентът да е имал това заболяване, то може и да не е изисквало лечение.

Видно е обаче от извършените две последователни ултразвукови изследвания на [заличен текст] при приема и преди изписване, че е посочен нейн размер 4/4, което според вещото лице доц. д-р Антонов насочва към обем между 33 и 41 куб. сантиметра, което е над нормалните размери(максимум до 30 куб. мл.) и обосновава извод за налична [заличен текст].

Съгласно разпоредбата на чл.350 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Константната съдебна практика на съдилищата във връзка с приложението на чл.350 от НРД за МД за 2020-2022 г. приема, че за да се извърши комплексно лечение съгласно така цитираната разпоредба следва да се вземат предвид вида на заболяванията(дали са основни или придружаващи) и техните усложнения, като бъде извършена преценка дали е било необходимо и възможно да е било проведено такова комплексно лечение на пациентите в хода на хоспитализацията им.

От приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г. за КП [номер] „[заличен текст]“ е утвърдено, че дехоспитализацията се извършва при следните условия: липса на фебрилитет през последните 24 часа; липса на значими субективни оплаквания; осигурен уринен дренаж; липса на патологични процеси в областта на оперативната рана.

Видно от обясненията на пациента, същият е [заличен текст], като много скоро след дехоспитализацията му от лечебното заведение и сваляне на [заличен текст], му се е наложило отново да потърси лекарска помощ в „частна практика“, отново от специалист по „урология“.

Дори да се приеме за вярно твърдението, че към момента на дехоспитализация на пациента е бил без оплаквания, не следва да се приема, че от страна на лечебното заведение са спазени критериите за дехоспитализация съгласно алгоритъма на КП [номер], тъй като състоянието му не е било с особени подобрения, съпоставяйки го с това при приемането му. Самият факт, че след като [заличен текст] е бил премахнат, след датата на дехоспитализация, пациентът отново е получил същите оплаквания, като тези с които е бил приет при хоспитализирането му в лечебното заведение, потвърждават, че същият не е получил лечение, съобразно установените за него основни или придружаващи заболявания и техните усложнения.

Или след като безспорно е била установена [заличен текст] от приложените две образни ехографски изследвания, и при поставен отново [заличен текст], то обективно не е било възможно да се приеме, че ЗОЛ е бил без съществени, значими субективни оплаквания, което е било едно от кумулативните условия за дехоспитализацията му.

Тези обстоятелства по безспорен начин доказват, че от страна на лечебното заведение, по отношение на случая описан в ИЗ № 6078/2022 г., не са били спазени изискванията на чл.292, т.6, б. „б“, т.8 и чл.350 от НРД за МД за 2020-2022 г., а именно – в хода на лечението не са спазени критериите за дехоспитализация, както и не е извършено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващите заболявания и усложнения по време на хоспитализация, и съответно процесния случай, отчетен по КП [номер], основателно е включен в месечното известие на отхвърлената от заплащане дейност за м. юли 2022 г.

При това положение налице е касационното основание по чл.209, т.3 АПК – неправилно прилагане на материалния закон, поради което решението на административния съд, предмет на проверка пред касационната инстанция, следва да се отмени, като вместо него се постанови друго, с което да се отхвърли предявения от УМБАЛ „Пълмед“ ООД иск, като неоснователен като недоказан.

С оглед изхода разноски се дължат на НЗОК, които се констатираха да са в размер на общо 460,16 евро, равностойността на 900 лева за двете инстанции (по 100 лева за осъществената защита от юрисконсулт за всяка инстанция на основание чл.143 ал.3 от АПК, във вр. с чл.37 от Закона за правната помощ и чл.24 от Наредбата за правната помощ, 350 лева за внесен депозит за вещо лице по допуснатата СМЕ, 150 лева депозит за възнаграждение на допуснат по делото в режим на призоваване свидетел и 200 лева платена ДТ за касационно обжалване.)

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 , изр. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение

ОТМЕНЯ Решение № 4221/08.05.2025 г., постановено по адм. дело № 13/2024 г. по описа на Административен съд – Пловдив, КАТО ВМЕСТО ТОВА ПОСТАНОВЯВА :

ОТХВЪРЛЯ исковата претенция на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „ПЪЛМЕД“ ООД със седалище в гр. Пловдив, предявен срещу НЗОК със седалище в гр. София, ул. „Кричим“ №1 за заплащане на сумата от 844,63 лева, представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП [номер], извършена и отчетена по ИЗ № 6078/22г., ведно със законната лихва върху сумата от подаване на исковата молба в съда до окончателното ѝ изплащане.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „ПЪЛМЕД“ ООД със седалище в гр. Пловдив да заплати на НЗОК със седалище в гр. София,ул. „Кричим“№1 разноски за производството пред двете съдебни инстанции в размер на общо 460,16 (четиристотин и шестдесет евро и шестнадесет евроцента) евро.

Решението е окончателно.