Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" („УМБАЛ – Бургас“) АД срещу Решение № 2356/13.03.2025 г., постановено по адм.д.№ 2173/2024 г. по описа на Административен съд-Бургас , с което е отхвърлена жалбата на „УМБАЛ-Бургас“ АД против Заповед за налагане на санкции № РД-25-734/25.05.2023 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, в обжалваните части по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6 и т.7 от заповедта, и дружеството е осъдено да заплати на РЗОК-Бургас сумата от 200 лева - юрисконсултско възнаграждение.
Касационният жалбоподател излага доводи за неправилност на обжалваното решение, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.
Счита за неправилен изводът на първоинстанционният съд, че при проведеното лечение на всеки един от пациентите, описани по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5 и т.6 от заповедта не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ на клинична /КП/ № 207, а по т.7 от заповедта – диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 197. Посочва, че неправилно и необосновано съдът не е кредитирал заключенията на назначените съдебно-медицински експертизи и поддържа, че ЛЗ не е извършило нарушение на разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 ЗЗО, вр. с чл. 280 вр. с чл. 292, т. 6, б. „а" и б. „б“ от НРД за МД за 2020-2022 г. Обобщава, че обжалваната заповед се явява незаконосъобразна, издадена в противоречие с материалноправните разпоредби на ЗЗО и НРД за МД за 2020-2022 г. и в несъответствие с целта на закона.
Иска да се отмени обжалваното решение и се постанови ново, с което да се отмени заповедта за налагане на санкции в оспорената ѝ част. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът - Директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Б. Василева, в писмен отговор, оспорва касационната жалба като неоснователна и излага съображения в подкрепа на изводите на първоинстанционния съд.
Иска да се остави в сила обжалваното решение, като правилно и претендира присъждане на направените по делото разноски, изразяващи се в юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-25-734/25.05.2023 г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, в оспорената ѝ пред първоинстанционния съд част, с която за 7 бр. нарушения са наложени санкции "финансова неустойка" в размер на 200 лева за всяко нарушение.
От фактическа страна по делото е установено, че със Заповед № РД-25-224/20.02.2023 г., директорът на РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на проверка на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД, с предмет - контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности (НРД за МД) за 2020 – 2022 г. и ЗЗО по отношение на дейностите през месец януари 2023 г. Резултатите от извършената проверка са обективирани в съставен Протокол № 232/24.03.2023 г. Относно случаите по т.1 - т.6 от протокола са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ — неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 207. Посочено е, че съгласно т. ІІ.2. Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 207, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, при пациентите с краниоцеребрална лезия се провежда лечение - специфично, оперативно, консервативно или неспецифично, като са изброени отделните дейности по различните видове лечения. Отбелязано е, че тези лечения касаят пациенти, диагностицирани с краниоцеребрална лезия, каквато не е била констатирана при посочените здравноосигурени лица. Относно т. 7 е установено, че резултатите от проведените образни изследвания не потвърждават диагнозата „Илеус паралитикус‘ и съответно не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197, поради недоказана окончателна диагноза.
Констатациите от т. 1 до т. 6 са квалифицирани като нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 280 и чл. 292, т. 6б от НРД за МД за 2020-2022 г., а по т. 7 като нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 280 и чл. 292, т. 6а от НРД за МД за 2020-2022 г.
Съставеният Протокол от проверката № 232/24.03.2023 г. е връчен на представител на дружеството на 03.04.2023 г. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 344/24.03.2023 г., съдържащ същите фактически констатации, който също е връчен на 03.04.2023 г. Против Протокола за неоснователно получени суми лечебното заведение (ЛЗ) е подало възражение с вх. № 29-02-481/07.04.2023 г. По възражението е изготвено становище № 02/259-100/27.04.2023 г. на началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК - Бургас, съгласно което нарушенията по неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм и неспазени индикации за хоспитализация, са безспорно доказани, поради което заплатените суми следва да бъдат възстановени като неоснователно получени.
При тази фактическа обстановка и на основание чл. 54, ал. 8, чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. е издадена оспорената Заповед № РД-25-734/25.05.2023 г. на директора на РЗОК - Бургас.
Първоинстанционният съд е приел, че жалбоподателят не е дал становище по констативния протокол, а подаденото възражение е против протокола за неоснователно получени суми и не може да се приравни на възражение против констативния протокол, поради което административният орган не дължи провеждане на арбитражна процедура. Развити са съображения, че безспорно е установено извършването на посочените в заповедта нарушения и правилно е наложена предвидената в нормативния акт санкция за всяко от тях.
Съдът е счел, че лечението на пациентите по т.1-т.6 от заповедта е проведено по КП № 207, като в алгоритъма е предвидено лечение на краниоцеребрална лезия, но поради недиагностициране на такава при нито един от пациентите, то диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека не е спазен и неправилно е извършена основна процедура с код 18292.00 по тази клинична пътека, а относно т. 7 от заповедта съдът е приел, че образното изследване, което е задължително по алгоритъма, не доказва диагнозата "Илеус паралитикус", която е индикация за хоспитализация по КП № 197.
По изложените съображения съдът постановил оспореното решение.
Върховният административен съд, състав на Шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно.
Първоинстанционното съдебно решение е постановено след като с Решение № 12715 от 22.11.2024 г., постановено по адм. д. № 8044/2024 г. по описа на ВАС, VІ отд., е отменено Решение № 3896/23.05.2024 г., постановено по адм. д. № 1081/2023 г. по описа на Административен съд – Бургас и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд.
Касационният състав е установил, че в случая, в резултат на възложена от компетентния орган - директора на РЗОК - Бургас проверка на лечебното заведение, са съставени два протокола, единият за установени нарушения на НРД МД 2020-2022, а другият за неоснователно получени суми, които съдържат едни и същи констатации и са връчени на една и съща дата на проверяваното лице. В протокола за неоснователно получени суми е посочено, че възражения срещу него могат да се направят на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Според предходния касационен състав, със съставянето на два отделни протокола за проверяваното лице възниква неяснота какви са крайните констатации от проверката - дали установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, което предпоставя налагане на санкция или предписание за отстраняване на съответното нарушение - чл. 74, ал. 3 и ал. 5 от ЗЗО, дали установяване на получени суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или НРД МД, предполагащо налагане на наказания, определени в ЗЗО или НРД и кумулативно издаване на покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция - чл. 76б, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО, чл. 410, ал. 1 и ал. 2 от НРД МД 2020-2022 или издаване на покана за възстановяване на суми получени без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.
В случая лечебното заведение е направило възражения против протокола за неоснователно получени суми, но е изложило възражения срещу констатациите за допуснати нарушения, които са идентични и в двата протокола. В този смисъл е възникнало съмнение спрямо кои констатации от протоколите се отнася процесното възражение (в случая във възражението се сочи, че е по повод протокол за неоснователно получени суми, а се излагат доводи за липса въобще на нарушения на ЗЗО и НРД МД). Според касационния състав във връзка с това съмнение е следвало да се изиска уточнение от лечебното заведение и възражението да се приеме като възражение срещу констатираните от административния орган нарушения и да се изпрати на основание чл. 75, ал. 1 от ЗЗО и чл. 423, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 на арбитражна комисия, което действие по делото липсват да е сторено. Неизпращането на възражението на оспорващия за разглеждане от арбитражна комисия, съобразно реда по чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО, би представлявало съществено нарушение на процесуалните правила и би обусловило незаконосъобразност на крайния акт. Дори административния орган да е приел, че не е подадено възражение срещу протокол № 233/24.03.2023 г., тъй като в подаденото възражение от лечебното заведение е посочен протокол № 344/24.03.2023 г., то е следвало изрично да изрази становище относно това обстоятелство. Наличното възражение е налагало свикването на арбитражна комисия и изчакване произнасянето й преди преценката дали за това нарушение да се издаде заповед за налагане на санкция. С оглед на това, че лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите обективирани в протокола, то за административният орган възниква задължението да обсъди направените възражения предвид императивните изисквания на чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК.
Касационният състав е посочил, че в случая са повторени констатациите от протокола, без да бъдат изложени конкретни съображения по направените възражения, което не може да се приеме за мотивиране на заповедта в хипотезата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО. Горното би представлявало самостоятелно основание за отмяна на процесната заповед като издадена при липса на мотиви, представляващо съществено процесуално нарушение. В заключение съдът е приел, че по делото не е установено и не е видно от административната преписка дали органът е спазил процедурата по чл. 76, ал. 4 от ЗЗО.
От касационния съд са дадени указания при новото разглеждане на делото пред първата инстанция съдът, след като даде съответните указания за попълване на материалите по делото с цялата административна преписка и събере всички други допустими и необходими доказателства, да установи всички факти и обстоятелства от значение за спора и да обсъди всички относими към неговия предмет възражения на страните, като им даде изричен отговор в мотивите си. Указано е също така съдът при спазване изискването на чл. 226, ал. 2 от АПК да установи спазването на процедурата по чл. 75, ал. 5, респективно чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и като извърши цялостна преценка на всички относими и допустими доказателства, да обоснове фактическите и правните си изводи относно релевантните по спора факти и обстоятелства.
При новото разглеждане на делото, първоинстанционният съд не е изпълнил указанията на касационната инстанция.
Приел е, че директорът на РЗОК - Бургас е процедирал в първата хипотеза на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, посочен и в титулната част на заповедта, като е счел, че жалбоподателят не е дал писмено становище по 74, ал. 4 от ЗЗО, поради което административния орган е пристъпил към издаване на заповедта за налагане на санкции без провеждане на арбитражна процедура, което се потвърждава и от становището на процесуалния представител на органа (лист 254 от адм. дело № 1081/2023 г. на Административен съд – Бургас). Административният съд е посочил, че доколкото в случая не е налично становище по протокола от проверката, нито жалбоподателят твърди да е направил такова, а в приложеното по делото възражение, изрично е отбелязано, че се подава против Протокола за неоснователно получени суми № 344/24.03.2023 г., не е необходимо да изиска от жалбоподателя уточнение дали възражението следва да се отнесе към констатациите за нарушения, т.е. към констативния протокол.
Касационната инстанция намира за неправилен извода на първоинстанционния съд, че в конкретния случай не е било необходимо сформирането на арбитражна комисия.
По силата на чл. 75, ал. 5 ЗЗО създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17 ЗЗО. Административният орган не твърди и не доказва предприемането на действия по изпращане на спора за решаване от арбитражна комисия и сформирането на такава. Както е посочил касационният състав при предходното разглеждане на делото пред ВАС, предвид обстоятелството, че в процесния случай са изготвени два протокола (Протокол от извършената проверка (Констативен протокол) и Протокол за неоснователно получени суми), съдържащи идентични констатации за допуснати нарушения, които са съставени и връчени на представител на ЛЗ на една и съща дата, оспорването на тези констатации от лечебното заведение и посочването в ПНПС на разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, а в констативния протокол, че ПНПС № 344/24.03.2023 г. е съставен на основание чл. 76б от ЗЗО, следва да се приеме, че е било необходимо предприемането на действия от страна на административния орган по изискване на уточнения от ЛЗ, относно своевременно подаденото от негова страна възражение. Още повече, че в ПНПС № 344/24.03.2023 г. е посочена разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, която обаче регламентира съставянето на ПНПС и подаването на възражение срещу него в хипотезата на получаване на суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, която е различна от процесната. Въпреки, че в титулната част на подаденото от изпълнителя на медицинска помощ възражение е посочен Протокол за неоснователно получени суми № 344/24.03.2023 г., предвид съдържащото се във възражението оспорване на фактическите констатации на проверяващите, следва да се приеме, че същото е насочено и срещу констативния протокол, което на свой ред е налагало изпращането на спора за решаване от арбитражна комисия.
Допуснатото от административния орган процесуално нарушение на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО е довело до преодоляване на произнасянето по същество на арбитражната комисия, която е помощен орган с експертни функции, чието участие в тези производства е от особено значение, както за издаване на индивидуалния административен акт, така и при преценката на неговата законосъобразност в съдебната фаза. Както вече беше посочено, в конкретния случай лечебното заведение е оспорило констатациите на проверяващите длъжностни лица. Незаконосъобразно административният орган е пристъпил направо към издаване на заповедта за налагане на санкции, като е игнорирал подаденото от лечебното заведение възражение срещу констатациите от проверката. Директорът на РЗОК - Бургас не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да разгледа възраженията на лечебното заведение и да извърши обстоен анализ и преценка на фактите и обстоятелствата по казуса, които евентуално биха довели до издаване на административен акт с различно съдържание от процесния. Още повече, че в случая са налице противоречиви данни, относно спорните обстоятелства за спазване на ДЛА на КП № 207 и наличието на индикации за хоспитализация по КП № 197.
Като не е изпълнил това свое законово задължение, административният орган е нарушил административнопроизводствените правила и е лишил санкционираното лечебно заведение от правото му на защита пред арбитражна комисия.
Тъй като лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите, обективирани в протокола, за административният орган е възникнало задължението да обсъди направените възражения предвид императивните изисквания на чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Основателно е възражението на жалбоподателя, че в случая в заповедта за налагане на санкции в оспорените ѝ части са повторени констатациите от протокола, без да бъдат изложени конкретни съображения по направените възражения, което не може да се приеме за мотивиране за заповедта. Горното представлява самостоятелно основание за отмяна на процесната заповед като издадена при липса на мотиви, представляващо съществено процесуално нарушение.
При наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК съдебното решение като неправилно следва да бъде отменено. Доколкото делото е изяснено от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което Заповед за налагане на санкции № РД-25-734/25.05.2023 г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, в обжалваните ѝ части по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6 и т. 7 следва да се отмени.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора в негова полза следва да бъдат присъдени разноски за настоящата касационна инстанция в общ размер на 570 (петстотин и седемдесет) лева, от които внесена държавна такса за настоящата касационна инстанция в размер на 370 (триста и седемдесет) лева и юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 (двеста) лв. Касаторът не е конкретизирал, че претендира присъждане на разноски за предходните съдебни инстанции по делото и не е представил списък на разноските по чл. 80 ГПК, поради което такива не следва да се присъждат.
На основание § 5, ал. 1 от Преходните и заключителни разпоредби на Закона за въвеждане на еврото в Република България във връзка с чл. 24 от същия закон сумата следва да бъде превалутирана по правилата на чл. 12 и чл. 13 от закона и обозначена двойно в диспозитива на решението.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на Шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 2356/13.03.2025 г., постановено по адм. д. № 2173/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-25-734/25.05.2023 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, в обжалваните части по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6 и т. 7.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД, ЕИК 102274111, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, бул. "Стефан Стамболов", № 73, сумата от 291,44 евро (двеста, деветдесет и едно евро и четиридесет и четири евроцента), равностойността на 570,00 (петстотин и седемдесет) лева, представляваща разноски по делото за настоящата касационна инстанция.
Решението е окончателно.