Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по касационна жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Х. Стамболийски“ ЕООД, ЕИК 123540775, със седалище и адрес на управление гр.Казанлък, представлявано от управителя д-р К. М.-В., чрез процесуален представител адв.А.Чобанова, срещу Решение № 931 от 11.03.2025 г., постановено по адм. дело № 31/2025 г. по описа на Административен съд – Стара Загора, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1857 от 04.12.2024 г., издадена от Директора на РЗОК-Стара Загора.
Касационният жалбоподател излага съображения за неправилност на обжалваното решение, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК.
Твърди, че предметът и съжденията в обжалваното решение нямат общо с констатациите в оспорената заповед, което сочи че съдът се е произнесъл свръхпетитум. Посочва, че съдът не е съобразил, че „МБАЛ д-р Хр.Стамболийски“ ЕООД не е участвало при сключването на НРД за МД 2023-2025 г., поради което същият не може да се ползва с обвързваща сила спрямо ЛЗ; че ако се приеме че НРД за МД 2023-2025 г. по някаква причина има обвързваща сила за ЛЗ, този договор се явява общ спрямо сключения индивидуален договор /ИД/, който се ползва с примат; че при сключването на ИД административният орган е намерил, че е налице съответствието, визирано в чл. 290, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2023-2025 г.; че изискването по чл. 290, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. не предпоставя компетентност или правомощие на НЗОК/РЗОК да извършват контрол за съответствието между издаденото от МЗ разрешение за осъществяване на лечебна дейност и Правилника за вътрешния ред на ЛЗ; че наличието на действащ към момента на извършване на процесните дейности и към момента на проверката ИД опровергава твърдението в оспорената покана, че извършените дейности в Отделението по Физикална и рехабилитационна медицина /ОФРМ/ са извършени без правно основание; че не са констатирани отклонения от лечебния процес по съответните Клинични пътеки, по които са лекувани пациентите; че липсата на данни за отпаднали и отхвърлени регистрации на ИЗ от въпросните хоспитализации по посочените КП сочи на институционално признание на изрядност на ЛЗ. Излага и съображения за незаконосъобразност на оспорената писмена покана.
Иска да се отмени обжалваното решение и да се постанови ново, с което да се отмени оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1857 от 04.12.2024 г., издадена от Директора на РЗОК-Стара Загора. Претендира присъждане на направените по делото разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът – Директорът на РЗОК-Стара Загора, чрез процесуален представител Д.Тодева – лице с юридическо образование, с писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и счита първоинстанционното решение за правилно и обосновано.
Иска да се остави в сила обжалваното решение.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.
При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1857 от 04.12.2024 г., издадена от Директора на РЗОК-Стара Загора, с която на основание чл. 76а от ЗЗО във връзка с чл. 290, ал. 1,т. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. и във връзка с чл. 431, ал. 2, т. 1 вр. с чл. 321, т. 1 и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. е поискано възстановяване на сумата от 99 365,44 лева, представляваща получени без правно основание плащания по отчетени 185 броя случаи по Клинични пътеки № 262, № 262.1, № 263, № 263.1 и № 265.1, в периода от 01.09.2023 г. до 30.09.2024 г.
От събраните по делото доказателства първоинстанционният съд е установил, че между Националната здравноосигурителна каса и „МБАЛ Д-р Х. Стамболски“ ЕООД гр. Казанлък е сключен договор № 240800/30.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК, в сила от 01.09.2023 г., а по КП № 265,1 и 267 от датата на подписване – 30.10.2023 г. /§ 2 от ПЗР на договора/ и допълнително споразумение към него № 12 от 26.03.2024 г.
Със Заповед № 18-1147/07.11.2024 г., на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, 3 и 10 от ЗЗО, чл. 438, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. и чл.11 от Инструкция № РД -16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72 от ЗЗО, Директорът на РЗОК - Стара Загора е наредил в периода от 07.11.2024 г. до 11.11.2024 г. да бъде извършена проверка от длъжностни лица в РЗОК - Стара Загора на изпълнител на болнична помощ „МБАЛ Д-р Х. Стамболийски“ ЕООД гр. Казанлък, по изпълнение на индивидуален договор №240800/30.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Вид и обхват на проверката: извънпланова, вторична, тематична и задача: контрол на КП №№ 255, 262, 262.1, 263, 263.1, 264, 265.1 и 267 за период от 01.09.2023 г. до 05.11.2024 г. в изпълнение на сключения индивидуален договор № 240800/30.10.2023г на ЛЗ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, в съответствие с НРД за МД за 2023-2025 г.
За извършената в периода от 07.11.2024 г. - 11.11.2024 г. проверка са съставени Протокол №Р-1479/11.11.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми №Р-1480/11.11.2024 г., подписан от екипа контрольори и връчен на управителя на ЛЗ на 15.11.2024 г.
При проверката е констатирано, че за месец 09.2023 г. са отчетени 14 бр. ИЗ по КП 262 и КП 263, Отделение по физикална и рехабилитационна медицина /ОФРМ/ подробно описани в табличен вид, с легло ситуирано и престой в Отделението по нервни болести. Всички 14 ИЗ са отчетени през 09.2023 г. с фактура №300001168/31.10.2023г на обща стойност от 7 575,62 лв., изплатени на ЛЗ. За месец 10.2023 г. с фактура №3000001174/13.11.2023 г. за сумата от 8 523,77 лв., изплатени на ЛЗ, са отчетени 17 броя ИЗ по КП № 262 и КП № 263.1 в ОФРМ, но с легло ситуирано в Отделението по Нервни болести. За месец 11.2023 г. са отчетени 22 броя ИЗ по КП № 262, КП № 263.1, КП № 265.1 в ОФРМ, с легло ситуирано в Отделението по нервни болести. Издадена е фактура на обща стойност 11 466,58 лв., изплатени на ЛЗ. За месец 12.2023 г. са отчетени 13 броя ИЗ по КП № 262, № 263.1, № 265.1 в ОФРМ, с легло ситуирано в отделението по Нервни болести. Издадена е фактура №3000001193/12.01.2024 г. за сумата от 6 833,77 лв., изплатени на ЛЗ. За месец 01.2024 г. са отчетени 12 броя ИЗ по КП № 262, № 263.1 и № 265.1 в ОФРМ с легло ситуирано в Отделение по нервни болести. Издадена е фактура №3000001198/06.02.2024 г. на стойност 6 347,40 лв., изплатени на ЛЗ. За месец 02.2024 г. са отчетени 18 бр. ИЗ по КП № 262, № 263.1, № 265.1 в ОФРМ с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена и заплатена фактура на стойност 9010,14 лв.. За месец 03.2024 г. са отчетени 10 бр. ИЗ по КП №262.1, №263.1 и №265.1 в ОФРМ, но с легло в отделението по Нервни болести, за които е издадена и заплатена фактура на стойност 5 288,64 лв.. За месец 04.2024 г. са отчетени 21 бр. ИЗ по КП № 262.1, № 263.1, № 265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделение по нервни болести, за които е издадена и заплатена фактура №3000001221/14.05.2024 г. на обща стойност 11 636,32 лв. За месец 05.2023 г. е издадена фактура №3000001229/10.06.2024 г. на стойност 10 190,56 лв. за 17 бр. ИЗ по КП № 262.1, № 263.1 и № 265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести. За месец 06.2024 г. са отчетени 9 бр. ИЗ по КП № 262.1, № 263.1, № 265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №3000001237/10.07.2024 г., заплатени на ЛЗ. За месец 07.2024 г. са отчетени 13 бр. ИЗ по КП № 262.1, № 263.1, № 265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №3000001250/09.08.2024 г. на стойност 7070,56 лв., изплатени на ЛЗ. За месец 08.2024 г. са отчетени 12 бр. ИЗ по КП № 262.1, № 263.1 и № 265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №3000001259/11.09.2024 г. на обща стойност 6848,64 лв., изплатени на ЛЗ. За месец 09.2024 г. са отчетени 7 бр. ИЗ по КП № 262.1, № 263.1 и № 265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №3000001268/09.10.2024 г. на обща стойност от 3 785,76 лв., изплатени на ЛЗ.
Предвид констатираното и отразеното в утвърдения Правилник за устройството, дейността и вътрешния трудов ред в ЛЗ за 2023 г. и Разрешението за осъществяване на лечебна дейност № МБ-101/15.08.2016 г. на „МБАЛ Д-р Х. Стамболийски“ ЕООД гр. Казанлък, проверяващите са приели, че Правилника, в частта относно ОФРМ не съответства на разрешението за осъществяване на лечебна дейност на ЛЗ, с което последното е допуснало нарушение на чл. 290, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и получената сума в общ размер на 99 365,44 лева, получена от ЛЗ за посочените 185 бр. случая по съответните КП е получена без правно основание и следва да бъде възстановена.
В срока по чл.76а, ал.2 ЗЗО в РЗОК е постъпило писмено възражение с вх.№ 29-02- 1765/21.11.2024 г. от управителя на лечебното заведение, срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми, което е прието за неоснователно.
Последвало е издаването на оспорената покана, в която директорът на РЗОК – Стара Загора е възприел констатираното при проверката и изводите на проверяващите и е счел, че сумата от 99 365,44 лева, получена от ЛЗ за 185 броя случаи, отчетени по Клинични пътеки № 262, № 262.1, № 263, № 263.1 и № 265.1, през периода от 01.09.2023 г. до 30.09.2024 г. е получена без правно основание, на основание чл. 76а от ЗЗО във връзка с чл. 290, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г., и следва да бъде възстановена. Изложил е мотиви за неоснователност на постъпилото възражение и допълнително е посочил, че предвид несъответствието на устройството на ЛЗ, вписано в Правилника по отношение на ОФРМ и разрешението за осъществяване на лечебна дейност, ЛЗ е нарушило и чл. 321, т. 1 и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД досежно болничния престой и завършеността по съответните КП.
При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е приел, че поканата е издадена от компетентен административен орган, в кръга на неговите правомощия, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма и реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК, при спазване на административнопроизводствените правила и правилно приложение на материалния закон.
Счел е за безспорни обстоятелствата, че съгласно издаденото от Министерство на здравеопазването Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-101/15.08.2016 г., на ЛЗ е разрешено да осъществява дейност и по медицинска специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“, в отделение без легла с второ ниво на компетентност, както и че съгласно утвърдения за 2023 г. Правилник, ОФРМ, с второ ниво на компетентност, е с легла за лечение на заболявания на ЦНС, ПНС и невро рехабилитация със ситуирани легла в Отделение по нервни болести, Отделение по вътрешни болести и Отделение по ортопедия и травматология.
Съобразявайки разпоредбата на чл. 312, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г. и изискванията на Приложение № 17 /КП/към НРД за МД за 2023-2025 г. като условия за завършеност на клиничната пътека, съдът е приел за неоснователно възражението, че Клиничните пътеки № 262, № 262.1, № 263, № 263.1, № 265.1 не изискват лечението да е проведено в Отделение по ФРМ с легла, посочил е, че Клиничните пътеки изискват задължително звено клиника/отделение по ФРМ с минимален болничен престой от 7 дни в това отделение, което в случая не е осъществено и е формирал правния извод, че след като ЛЗ не разполага със задължителното звено, което КП изискват, отчетената медицинска дейност по посочените клинични пътеки не е завършена и не може да се счита, че болничният престой на легло в друго структурно звено е болничен престой, изискуем по КП, която не е изпълнена точно.
Приел е, че в Отделение по ФРМ без легла може да се провежда рехабилитационна програма на болни от други отделения по КП, които не изискват минимален болничен престой, но не и да се отчита дейност по КП, изискващи структура с легла, поради определения минимален болничен престой, който не е просто в болничното заведение, а в съответното Отделение/клиника.
В заключение е отразил, че условие за възстановяване на паричните суми, които НЗОК/РЗОК е изплатила на изпълнителя по индивидуалния договор е липсата на правно основание за тяхното получаване – не осъществен фактически състав, който поражда задължение за плащане на отчетена медицинска помощ, в случая незавършена Клинична пътека, установена при последващ контрол, след изплащане на отчетените медицински дейности.
По изложените съображения първоинстанционният съд отхвърлил жалбата.
Решение е валидно, допустимо и правилно.
Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Като страна по договор № 240800/30.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК, ЛЗ се е задължило да оказва медицинска помощ по КП, АПр и КПр от приложения № 17, № 18 и № 19 на НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., които се заплащат от Националната здравноосигурителна каса. Изрично в чл.1, ал.3 от договора ЛЗ е приело да осъществява дейността по ал.1 в съответствие с изискванията на редица нормативни актове, в т.ч. и НРД на МД за 2023-2025 г. Предвид изложеното несъстоятелни се явяват твърденията в касационната жалба, че НРД за МД 2023-2025 г. не може да се ползва с обвързваща сила спрямо ЛЗ и че сключения индивидуален договор /ИД/ се ползва с примат.
Неоснователни се явяват и наведените в касационната жалба доводи за допуснато нарушение на съдопроизводствените правила от решаващия съд. Според съдебната практика, съществено е това нарушението на съдопроизводствените правила, което ако не беше допуснато, би се стигнало до други фактически и/или правни изводи по делото. В случая правото на участие на страната в процеса не е препятствано, съдът е изяснил релевантните за спора факти, детайлно е разгледал изложените от жалбоподателя твърдения и доводи за пороци на акта и на производството, и е обсъдил относимите и съществени за правилното разрешаване на спора възражения и доказателства. В решението не се установява липса на съществени собствени мотиви или необсъждане на релевантни обстоятелства, които биха довели до посоченото нарушение.
В тази връзка не може да се приеме, че съдът се е произнесъл свръхпетитум. В поканата е отразено, че ЛЗ не е спазило както изискванията на чл.290, ал.1,т.1 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., така и на чл.321 т.1 и чл.381 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., които разпоредби са обсъждани от първоинстанционния съд, поради което не са налице разминавания между съжденията на съда и констатациите на административния орган.
Производството по чл. 76а ЗЗО има за последица възстановяване на получени суми за лечение, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при надлежна проверка.
Настоящият състав споделя изводите на първоинстанционния съд за законосъобразност на оспорената писмена покана.
Същата е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и съдържание, при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.
Следва да се отбележи, че за преценката за законосъобразност, съгласно чл.142, ал.1 от АПК, са приложими разпоредбите на материалния закон, действали по време на постановяване на административния акт.
По делото безспорно се установява, че утвърдения за 2023 г. Правилник за устройството, дейността и вътрешния трудов ред в ЛЗ, в частта относно ОФРМ, не съответства на Разрешението за осъществяване на лечебна дейност № МБ-101/15.08.2016 г. на „МБАЛ Д-р Христо Стамболийски“ ЕООД гр. Казанлък, по силата на което на ЛЗ е разрешено да осъществява дейност по медицинска специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“, в отделение без легла с второ ниво на компетентност. Следователно, с осъществяването на дейност по медицинска специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“, с легла за лечение ситуирани в Отделение по нервни болести, Отделение по вътрешни болести и Отделение по ортопедия и травматология, ЛЗ безспорно е нарушило изискванията на чл.290, ал.1,т.1 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., по силата на която следва да е налице съответствие на устройството на лечебното заведение с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и съответното ниво на компетентност, респ. с регистрацията в ИАМН/РЗИ.
Съгласно чл. 9, ал. 2 и ал. 3 от Наредба № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на ЛЗ за болнична помощ и домове за МСГ, Отделение по физикална и рехабилитационна медицина без легла може да извършва само дейности, които изискват престой на пациента не по дълъг от 12 часа. Тъй като в КП № 262, № 262.1, № 263, № 263.1, № 265.1 е посочен изискуемият минимален болничен престой – 7 дни, ОФРМ без легла в ЛЗ не може да осъществява такива дейности. Посочените в поканата ИЗ сочат, че пациентите са хоспитализирани и лекувани по посочените КП, в отделението по ФРМ, като реално нямат престой в това отделение.
Констатираното несъответствие и осъществяването на дейност по медицинска специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“ не в ОФРМ с минимален болничен престой от 7 дни в това отделение, както изисква КП, води до нарушение на чл. 321, т. 1 и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. В случая не е спазен минималния болничен престой по описаните в поканата КП в ОФРМ и същите се явяват незавършени.
Изложените в тази насока съображения и изводи на първоинстанционния съд напълно се споделят от настоящата инстанция и на основание чл. 221, ал.2, предл. „последно“ от АПК препраща към тях.
Предвид установеното, получената от ЛЗ сума в размер на 99 365,44 лева, за 185 бр. случай по посочените в поканата ИЗ и отчетени по КП № 262, № 262.1, № 263, № 263.1, № 265.1, се явява получена без правно основание и на основание чл. 76а от ЗЗО и чл.431, ал.2, т.2 във връзка с чл. 321, т. 1 и чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023-2025 г. подлежи на възстановяване.
Несъстоятелно е и възражението за необоснованост на съдебния акт. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд.
Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, анализирал е фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция.
По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила.
Ответникът не е претендирал разноски по делото и такива не се следват.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 931 от 11.03.2025 г., постановено по адм. дело № 31/2025 г. по описа на Административен съд – Стара Загора.
Решението е окончателно.