Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез процесуалните представители гл. юрисконсулт Тодоров и гл. юрисконсулт Методиев, против Решение № 15612 от 08.05.2025 г., постановено по адм. д. № 10972/2023 г. по описа на Административен съд – София-град, с което, по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Св.Иван Рилски" ЕАД, ЕИК 000715054, е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-477 от 12.10.2023 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса и са присъдени съдебни разноски по делото.
Касационният жалбоподател излага доводи за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК.
Счита, че изводът на първоинстанционния съд във връзка с раздел I, т.1 от процесната заповед, а именно, че не е нарушена разпоредбата на чл.388, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. не почива на правни доводи и действащата нормативна уредба.
Поддържа, че изводите на съда са неправилни и по отношение на раздел II, т.1-т.97, т.149 и т.150, тъй като ФИД и КГА са задължителни за изпълнение, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 44 и КП № 42.1, с който лечебното заведение е било длъжно да се съобрази и ако е имало противопоказания за изпълнение на КП № 44 – наличие на кръвохрак, същата не е следвало да бъде отчитана. По отношение на КП 42.1, измерването на сатурацията на пациентите не може да замести извършването на т.нар. КГА. Посочва, че съдът безкритично е кредитирал заключението на вещото лице, без да обсъди липсата на писмени данни за проведено изследване на ФИД, поради кръвохрак / липсват журнали/, с което е нарушил принципа на чл.202 от ГПК. Същото процесуално нарушение се поддържа и във връзка със заключението на вещото лице относно извършването на КГА по КП № 42.2.
Счита за неправилен и изводът на съда по отношение на раздел II, т.98-т.126, тъй като пациентите са приети и изписани с диагноза С – злокачествено заболяване /карцином/, при което не дължат заплащане на потребителска такса.
Твърди, че съдът изцяло се е доверил на заключението на вещото лице по отношение на раздел II, т.127 - т.135 от заповедта, без да съобрази разпоредбата на чл.294, ал.2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно която Документ № 2 “Предоперативна анестезиологична консултация“ е задължителен за всяка клинична пътека с оперативна дейност. Без да е приложен този документ и да е извършена „предоперативна анестезиологична консултация“, клиничната пътека не може да бъде отчетена в НЗОК/РЗОК.
Счита за неправилен и извода на съда относно раздел II, т.136 - т.148, тъй като ЛЗ е издало фактури за заплатени от ЗОЛ на парични суми за извършени медико-диагностично изследване /КГА-артериална кръв/, включено в стойността на клиничната пътека.
В заключение поддържа, че първоинстанционният съд не е приложил правилно разпоредбите на НРД за МД за 2020-2022 г. и не е приложил разпоредбата на чл.202 от ГПК, като обсъди заключението на вещото лице заедно с другите доказателства по делото.
Иска да се отмени обжалваното решението. Претендира присъждане на разноски за касационната инстанция за заплатена държавна такса и юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът по касационната жалба - Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „Свети Иван Рилски“ ЕАД, ЕИК 000715054, чрез процесуалния представител юрисконсулт Дянкова, в подаден писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на изводите на първоинстанционния съд.
Иска обжалваното решение да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на Шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което се явява процесуално допустима.
Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба се явява основателна.
Производството пред АССГ е образувано по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „Свети Иван Рилски“ ЕАД, ЕИК 000715054, със седалище и адрес на управление гр. София, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-477 от 12.10.2023 г. на управителя на Национална здравноосигурителна каса, с която са наложени 151 бр. санкции „финансова неустойка“ в общ размер на 69 700 лева за извършени 151 бр. нарушения на Националния рамков договор за медицински дейности 2020 - 2022 година (НРД за МД 2020-2022 г).
От фактическа страна по делото е установено, че в изпълнение на Заповед № РД-25-379/16.05.2023 г. на управителя на НЗОК, изменена със Заповед № РД-25-387/23.05.2021. и Заповед № РД-09-511 от 15.06.2023 г., длъжности лица от НЗОК са извършили самостоятелна проверка в периода от 16.05.2023 г. до 26.06.2023 г. вкл. на изпълнител на болнична медицинска помощ Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Свети Иван Рилски" ЕАД по изпълнение на договор № 22-2451/25.02.2020 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.
При проверката са установени 151 броя нарушения, които са обективирани в съставен Протокол № РД-25-379-1/ 30.06.2023 г., връчен на ЛЗ на 30.06.2023 г. Констатирани са следните групи нарушения:
По отношение на ЗОЛ Ч. К. Ц. - на 27.04.2023 г. в 17,30 ч. е извършено следоперативно наблюдение от д-р Е.Д., който на посочената дата е бил в „свободен ден“; нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 44 и № 42.1, тъй като не е извършено функционално изследване на дишането /ФИД/, изследване на кръвна група и липсват данни за извършен кръвно-газов анализ /КГА/ в първите 24 часа от приемането на пациентите в ЛЗ; заплащане на потребителска такса за болничен престой от пациенти, които са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО; непопълнени реквизити на документ № 2 и заплащане на медицински изследвания на здравноосигурени лица, удостоверяващи диагностика и лечение.
От страна на ЛЗ е депозирано възражение вх. № 11-02-2119/ 07.07.2023 г. Преписката е изпратена по компетентност за разглеждане на спора от Арбитражната комисия по медицински дейности към РЗОК - София. Арбитражната комисия е разгледала възражението срещу констатациите описани в Протокол № РД-25-379-1/ 30.06.2023 г. Съставен е протокол № 32/ 05.09.2023 г., видно от който членовете на арбитражната комисия са гласували с три гласа за потвърждаване на констатациите в Протокол № РД-25-379-1/30.06.2023 г. и с три гласа за отхвърлянето им. Поради равния брой противоположни гласове арбитражната комисия не е взела решение, поради което е прието, че са налице предпоставките за прилагане на разпоредбата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО.
С оспорената пред първоинстанционния съд Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-477 от 12.10.2023 г. на управителя на НЗОК на УМБАЛ "Св. Иван Рилски" ЕАД е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер 69 700 лв. за установените нарушения, както следва: По Раздел I, т. 1: за извършено нарушение на чл.388, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена "финансова неустойка“ в размер на 500 лв.; По Раздел II, т. 1 – т. 97, т.149 и т.150 за извършени нарушения на чл.292, т.6, б.“б“ от НРД за МД 2020-2022 г. и Раздел II, т. 127 – т. 135, за извършени нарушения на чл.294, ал.2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена "финансова неустойка" в размер на по 500 лв. за всяко нарушение; по т. 98 – т. 126 за нарушения на чл.277, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г., Приложение № 11 към НРД за МД 2020-2022 г. и чл.37, ал.4 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена "финансова неустойка" в размер на по 300 лв., по т.136, т.137, т.139 - т.146 и т.148 за извършени нарушения на чл.344, ал.1, т.1, б.“а“ и т.1, б.“б“ от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена "финансова неустойка" в размер на по 500 лв. за всяко нарушение; по т.138 и т.147 за извършени нарушения на чл.344, ал.1, т.2, б.“а“ и т.2 б.“б“ от НРД за МД 2020-2022 г., на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена "финансова неустойка" в размер на по 500 лв. за всяко нарушение.
По делото са изготвени и приети две съдебно – медицински експертизи и съдебно – счетоводна експертиза, които съдът е кредитирал като обективно и компетентно изготвени.
При осъществения контрол за законосъобразност на заповедта първоинстанционният съд е изложил мотиви, че заповедта е издадена от компетентния орган по чл. 76, ал. 2 от ЗЗО - управител на НЗОК, в предвидената писмена форма, съгласно чл. 76, ал. 2 от ЗЗО и чл. 59, ал. 1 от АПК и съдържа всички изискуеми реквизити, с оглед валидността на акта, респективно са налице задължителните реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК, включително фактически и правни основания за постановената санкционна заповед, като са спазени административнопроизводствените правила.
Съобразявайки изводите на вещите лица по приетите съдебни експертизи съдът е достигнал до извод за материална незаконосъобразност на заповедта в нейната цялост, поради което я е отменил.
Решението е валидно и допустимо, но е неправилно.
Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.
Основателно е релевираното в касационната жалба възражение за нарушение на разпоредбата на чл. 202 от ГПК вр. чл. 144 от АПК.
Съгласно чл. 202 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. Съдът безкритично изцяло е възприел изводите на вещите лица в представените заключения по назначените съдебно-медицински експертизи, като дословно ги е възпроизвел в мотивите на решението. Липсата на собствени и съществени мотиви в дължимите обем и смисъл винаги е съществено нарушение на съдопроизводствените правила, нарушаващо правото на страните на защита и препятстващо ефективния касационен контрол на първоинстанционното решение. Съдът е длъжен и сам да следи дали представеното заключение е пълно, ясно и обосновано. Оспорването или неоспорването на заключението на експертизата е без правно значение за задължението на съда по чл. 202 от ГПК. Оценката на заключението на вещото лице във всички случаи следва да се мотивира от съда. Съдът не е извършил проверка дали изводите на вещите лица съответстват или противоречат на изискванията на клиничните пътеки. Позовал се е дословно само на заключенията на вещите лица, без съпоставяне с изискванията на нормативната уредба, клиничните пътеки и без обсъждане на възраженията на ответника, настоящ касатор.
Освен това, съдът е отменил заповедта изцяло, включително в частта по т. 1 – т. 77 на раздел II на заповедта, за които в акта е констатирано нарушение на ДЛА на КП, тъй като не е извършено функционално изследване на дишането (ФИД), което да е проведено преди осъществената [заличен текст] при пациентите. Съдът е споделил изводите на вещите лица, че ФИД не може да бъде извършено, тъй като пациентите са с [заличен текст]. Видно от заключението на вещото лице д-р Генова за част от случаите такова наличие не е установено – за ИЗ по т.т. 2, 9, 21, 22, 23, 30, 44, 54, 67 и 70, но тези ИЗ са посочени от вещото лице д-р Тафраджийска като пациенти имащи [заличен текст]. Установеното наличие на [заличен текст] според двете заключения по СМЕ касае различни ИЗ, а от посочените от д-р Тафраджийска болни с такова състояние само ИЗ 60523 е сред посочените по т.1 - т.77 истории на заболяването. При наличието на противоречиви данни, относно посочените обстоятелства, последните не са категорично установени, но въпреки това съдът е отменил заповедта и за тези случаи. В заключението на вещото лице д-р Тафраджийска е посочено , че когато кислородната сатурация не е под 94% от Оксиметрията последната е достатъчна, заедно с физикалния преглед, за правилна преценка от лекаря бронхолог за наличие на медицински риск при извършване на бронхологично изследване без КГА. Същевременно от констатациите в изготвената от д-р Генова СМЕ е видно, че при част от пациентите по т.80 - т.97 от заповедта е установена кислородна сатурация под посочените 94%, а за друга част от случаите не са посочени данни от извършена такава. Относно нарушенията по т.98 - т.126 от заповедта, изразяващи се в неоснователно заплащане на потребителска такса, въпреки, че в СМЕ на д-р Тафраджийска. е посочено, че поставянето на окончателна диагноза става след получаване на хистологичен резултат, който за всички ЗОЛ е получен след дехоспитализацията, в експертизата е посочено също така, че онкологичното заболяване е доказано след дехоспитализацията само при 12 ЗОЛ с посочени ИЗ. В изготвената от д-р Генова СМЕ е посочено, че в случаите по т. 99 и т. 117 не следва да се заплаща потребителска такса. В изготвената от вещото лице Стефанов ССчеЕ е установено, че по 20 бр. ИЗ пациентите са с верифицирани онкологични диагнози към датата на дехоспитализацията (осем от които са посочени в СМЕ на д-р Тафраджийска., като доказани след дехоспитализацията). С оглед горепосоченото тези спорни въпроси по делото са останали неизяснени.
Допуснатите съществени процесуални нарушения представляват касационно основание по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на обжалваното съдебно решение.
Налице са условията на чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, след отмяна на неправилното решение делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния административен съд.
При новото разглеждане на делото съдът следва да извърши цялостна преценка на всички относими и допустими доказателства, да изрази становище по въведените възражения на страните и да обоснове фактическите и правните си изводи относно релевантните по спора факти и обстоятелства и да назначи експертиза, ако прецени, че това е необходимо или е направено искане от някоя от страните.
При този изход на спора на основание чл. 226, ал. 3 АПК по исканията за присъждане на разноски следва да се произнесе първоинстанционният съд при новото разглеждане на делото.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. второ и чл. 222, ал. 2, т. 1 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 15612/08.05.2025 г., постановено по адм. д. № 10972/2023 г. по описа на Административен съд – София-град.
ВРЪЩА делото на същия съд за ново разглеждане от друг състав, при спазване на указанията, дадени в мотивите на настоящото решение.
Решението е окончателно.