Производството е по чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК Бургас), чрез процесуален представител Б. Василева, против Решение № 9403 от 31.10.2025 г., постановено по адм. дело № 1252/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас. В жалбата са изложени доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Претендират се разноски.
Ответникът по касационната жалба – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД („УМБАЛ-Бургас“ АД) представя писмен отговор, в който счита същата за неоснователна.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Бургас е Писмена покана № РД-25-19355/12.06.2025 г. на директора на РЗОК Бургас, с която на дружеството е разпоредено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 3,560.25 лв.
От фактическа страна по делото е установено следното:
На 24.10.2023 г. между НЗОК и „УМБАЛ – Бургас“ АД е сключен Договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските дейности 2023–2025 г.
Със Заповед № РД-25-1935/04.12.2024 г. директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил извършването на тематична проверка на лечебното заведение, включваща контрол за съответствие на отчетена и заплатена дейност с изискванията на НРД за МД 2023–2025 г., както и контрол по справки, доклади и сигнали. Проверката е извършена от двама контрольори от отдел „ДКБМП“ при РЗОК – Бургас.
Резултатите са отразени в Протокол № 88/24.01.2025 г., в който са констатирани три случая на отчетена и заплатена дейност, приети от контролните органи за неоснователно заплатени от НЗОК.
По първия случай е установено, че здравноосигурено лице е било хоспитализирано в „УМБАЛ – Бургас“ АД последователно по КП № 17.1 в периода 8.10.2024 г. – 9.10.2024 г. и по КП № 78.1 в периода 10.10.2024 г. – 13.10.2024 г. Контролните органи са приели, че двете хоспитализации представляват едно непрекъснато лечение на заболявания, налични още при първоначалния прием, поради което е нарушен чл. 379 НРД за МД 2023–2025 г., а отчетената по КП № 78.1 дейност е неоснователно заплатена.
По втория случай е установено, че друго здравноосигурено лице е било хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 50.1 в периода 4.10.2024 г. – 8.10.2024 г., а непосредствено след изписването му е прието по КП № 210 за периода 8.10.2024 г. – 12.10.2024 г. Според контролните органи и в този случай е налице едно непрекъснато болнично лечение на заболявания, съществували още при първоначалния прием, поради което е констатирано нарушение на чл. 379 НРД за МД 2023–2025 г., а дейността по КП № 50.1 е приета за неоснователно заплатена.
По третия случай е установено, че пациент е бил хоспитализиран по КП № 56.1 в друго лечебно заведение – „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, за периода 29.09.2024 г. – 4.10.2024 г., а впоследствие е бил хоспитализиран по същата клинична пътека в „УМБАЛ – Бургас“ АД за периода 14.10.2024 г. – 19.10.2024 г. Контролните органи са приели, че втората хоспитализация е извършена в рамките на 30-дневния срок по чл. 386, ал. 1 НРД за МД 2023–2025 г., след като първата вече е била отчетена и фактурирана пред РЗОК – Бургас, поради което липсва правно основание за заплащане и на втората хоспитализация.
Въз основа на констатациите е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 89/24.01.2025 г., с който е определена сума за възстановяване в общ размер на 3,560.25 лв. Протоколът е връчен на представител на лечебното заведение на 24.01.2025 г.
Срещу протокола „УМБАЛ – Бургас“ АД е подало възражение с вх. № 29-02-254/31.01.2025 г., по което е изготвено становище от началника на отдел „ДКБМП“ при РЗОК – Бургас. След изготвен доклад от контролните органи, възпроизвеждащ констатациите от проверката, директорът на РЗОК – Бургас е издал Писмена покана № РД-25-19355/12.06.2025 г., с която е разпоредил „УМБАЛ – Бургас“ АД доброволно да възстанови сумата от 3,560.25 лв. като неоснователно получена.
Поканата е връчена на лечебното заведение на 17.06.2025 г. и е оспорена в законоустановения срок пред Административен съд – Бургас.
Първоинстанционният съд е приел, че административният орган е постановил акта при неизяснена фактическа обстановка и в нарушение на чл. 35 АПК, без да установи релевантните за приложението на чл. 279 и чл. 386 НРД за МД 2023–2025 г. факти, включително характера на заболяванията, основанията за последващите хоспитализации и критериите, въз основа на които е прието, че част от отчетената дейност е заплатена без правно основание. Съдът е счел, че липсата на пълно изследване на относимите обстоятелства е довела до неправилно приложение и на материалния закон, поради което е отменил административния акт.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Първоинстанционният съд е изяснил в пълнота релевантните за спора факти и е формирал законосъобразни правни изводи, които настоящият състав споделя.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО възстановяване на суми може да бъде поискано само когато е установено получаване на средства без правно основание, като релевантните факти следва да бъдат изяснени по реда и при условията на административното производство.
В случая правилно първоинстанционният съд е приел, че при издаването на процесната писмена покана административният орган е нарушил изискването на чл. 35 АПК за пълно и обективно изясняване на фактите и обстоятелствата от значение за случая.
По отношение на първите две констатации административният орган е приложил разпоредбата на чл. 279, ал. 1 НРД за МД 2023–2025 г., според която НЗОК заплаща само една клинична пътека за комплексното лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложненията. За да намери приложение тази разпоредба обаче, следва да бъде установено кое заболяване е основно, дали е било възможно провеждането на комплексно лечение в рамките на една хоспитализация и каква е медицинската връзка между двете последователни хоспитализации. Подобни фактически констатации в административния акт липсват. Правилно първоинстанционният съд намира, че изводът на административния орган, че се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки, е основан единствено на краткия времеви интервал между приемите, което не е достатъчно за ангажиране на хипотезата на чл. 279, ал. 1 НРД.
Обоснован е и изводът относно третата констатация. Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 НРД за МД 2023–2025 г. предвижда, че при повторна хоспитализация по същата клинична пътека в 30-дневен срок НЗОК заплаща само един от случаите след извършване на проверка. Нормата обаче не установява автоматично правило за заплащане на първата по време хоспитализация и отказ на втората. Преценката следва да бъде извършена въз основа на конкретните факти по случая, включително причините за повторния прием и спазването на изискванията на клиничната пътека при всяка от двете хоспитализации. След като проверките и в двете лечебни заведения не са установили нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм, административният орган е бил длъжен да изложи мотиви защо приема, че именно сумата по втората хоспитализация е получена без правно основание. Липсата на подобни мотиви препятства съдебния контрол за законосъобразност и води до незаконосъобразност на акта.
Ето защо настоящият състав приема, че първоинстанционният съд правилно е приложил закона, като е отменил процесната писмена покана поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, довели до неправилно приложение на материалноправните разпоредби.
По изложените съображения, обжалваното решение следва да бъде оставено в сила.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение
РЕШИ:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 9403 от 31.10.2025 г., постановено по адм. дело № 1252/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас.
Решението е окончателно.